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ATUALIZADO EM 26.06.2005

UNITED AIR LINES


Eram 03h53 da manhã do dia 21 de março de 1968 na cidade de Chicago. No aeroporto de O'Hare, o Boeing 727-22QC (Quick Change) da United, prefixo N7425U estava operando o vôo cargueiro 9963, uma operação regular que se iniciava em Newark, New Jersey e ía até San Francisco, Califórnia, com uma escala em Chicago, Illinois. Nesta escala havia uma troca de tripulação, o que ocorreu também na data do acidente. O planejamento do vôo mostrava que o peso de decolagem do 727 estava próximo ao seu limite e como estava muito frio, computou-se a decolagem e suas variáveis para as diversas pistas disponíveis em O'Hare, com vários ajustes de flaps e com ou sem o anti-ice. Apesar da conclusão do primeiro oficial de que o ajuste correto seria de flap 15, o comandante decidiu decolar com flap 5 e, em sua opinião, a performance seria melhor com este ajuste.

As 03h39 o 727 teve seus calços retirados na área da empresa e foi liberado para taxi até a pista 9R. Nesta hora o primeiro oficial ajustou os flaps para 5 graus como pediu o comandante e checou os controles direcionais do avião. Durante o checklist de pré-decolagem, a tripulação notou que a luz do anti-ice do motor 01 não se iluminou ao ser ligado o sistema. A tripulação decidiu voltar para verificar o problema na válvula do motor 01 mas, quando estava preparando-se para virar a aeronave, o sistema passou a operar corretamente, sendo então mantido o taxi para a pista. Continou-se então o checklist de onde pararam (item altímetros) e finalizou-se os procedimentos rotineiros ao se chegar na pista, com o N7425U recebendo permissão para decolagem as 03h51.

A corrida iniciou-se com o 727 ainda em movimento, já na entrada da pista, sob controle do comandante. Segundo a tripulação, a corrida desenvolveu-se normalmente até que o alarme de decolagem intermitente soou. Ele soa quando o motor 03 está com potência de 65% ou mais, no solo e uma das seguintes situações ocorre: os freios estão acionados ou não estão no ajuste 0, os flaps estão fora do ajuste de decolagem (entre 5 e 25 graus), o ajuste do estabilizador está fora dos parâmetros (fora da área verde) ou a porta de exaustão do APU não está fechada. Sem que se corrija o motivo do alarme (ou se decole o avião, com a liberação do peso na perna do trem de pouso), este alarme não pode ser finalizado. O comandante verificou que os freios estavam desacionados, o ajuste do estabilizador estava no limite verde (correto) e ele perguntou ao primeiro oficial sobre os flaps, recebendo a resposta de que o ajuste estava "OK". Já o primeiro oficial disse que procurou a alavanca dos flaps e mesmo no escuro, sentiu que ela estava na posição 5 graus e em seguida verificou, também com as mãos, que os freios estavam desacionados. Por último, com uma lanterna de mão, garantiu que o ajuste do estabilizador estava no campo verde. O engenheiro de vôo, quando do alarme, verificou que a porta do APU estava fechada e que os flaps pareciam estar no ajuste correto, pois os instrumentos mostravam sua posição como normal para a decolagem.

Neste momento, a tripulação notou que o alarme cessou e o comandante, acreditando que a condição que levou o alarme a soar não estava mais presente, continuou a decolagem e girou o 727 que, como ele se lembrou depois, girou de modo bastante suave, quase sem pressão na coluna de controle. Logo em seguida, o aviso de stall na coluna de controle, chamado "stick shaker" entrou em ação e ele percebeu que o 727 estava prestes a estolar. Ele baixou o nariz e aumentou a aceleração da aeronave, sabendo que devia decidir entre manter a decolagem ou abortar a corrida. Como não sentiu que o avião acelerava ou que subia e o "stick shaker" continuava funcionando, ele decidiu-se por abortar a decolagem. Então ele cortou o acelerador e o 727 voltou a toda para a pista, tendendo a direita. O comandante então aplicou os freios das rodas e acionou os reversores, mas não se lembra se acionou ou não o speed brake. O 727 saiu da pista e atingiu uma valeta, desacelerando rapidamente, deslizando até parar violentamente, jogando a tripulação pelo cockpit. O co-piloto lembrou-se que, quando o "stick shaker" foi acionado, ele verificou a velocidade da aeronave, que estava acima da V2, que era de 161 nós naquela decolagem. Ao mesmo tempo garantiu que em nenhum momento o avião excedeu os 15 graus na rotação.

O acidente foi visto por uma série de testemunhas no solo, a maioria das quais estava na área de carga de O'Hare, bem próxima da pista 9R. Três delas declararam que a corrida, a rotação e a decolagem do 727 parecia normal e suave, acreditando que a aeronave esteve no máximo entre 10 e 50 pés de altura, em atitude normal, mas sem subir como deveria. Notaram ainda que o 727 voltou ao solo ainda com o nariz para o alto e a asa esquerda mais baixa que a direita, ouvindo que o avião estava desacelerando seus motores nesta hora. Três testemunharam ouvir os reversores sendo acionados e os demais apenas declararam deste momento em diante ter notado fogo na aeronave e a separação da cauda. Alguns, entre eles um piloto, notaram que o farol de pouso esquerdo não parecia estar totalmente extendido, enauqnto outros acreditavam que ela apareceu apenas depois da rotação.

Os tripulantes foram levados ao hospital para os primeiros socorros e o co-piloto e o engenheiro de bordo logo foram liberados, pois sofreram pequenos cortes. O comandante, porém, teve de ficar internado por ter machucado as costas na parada da aeronave. Nenhum dos três estava utilizando os cintos de segurança disponíveis na aeronave. Após a parada, o comandante pulou pela janela esquerda do 727, sem utilizar-se da corda de evacuação. Ele disse que o incêndio iluminava o solo e ele pode saber ao certo onde estava pulando. Já os demais membros saíram pelo lado direito, pulando pela janela também e todos se encontraram perto do nariz do avião, afastando-se rapidamente para escapar do fogo.

O 727 foi totalmente destruído no acidente, primeiro pelo impacto na valeta de drenagem e, depois, pelo fogo que a consumiu. O avião estava com suas manutenções em dia e com o peso e o centro de gravidade dentro dos limites. Na verdade, descobriu-se que o avião estava levando um peso 900 libras abaixo do que o manifesto de carga dizia, ou seja, ainda mais distante do limite de operação. Em seus tanques havia 4.331 galões de combustível, que alimentaram o incêndio que se seguiu. A tripulação que trouxe o N7425U de Newark para Chicago disse que a aeronave estava em perfeito estado e portou-se bem, exceto na decolagem, apresentando uma tendência de girar além do desejado (overrotate), o que foi corrigido e não foi informado no livro de ocorrências do avião.

O gravador de dados de vôo foi recuperado, apesar do incêndio, mas alguns dados como velocidade do ar e altura não foram gravados por problemas no equipamento. Já o gravador de áudio tinha a fita em bom estado e pode ser ouvida sem problemas, mostrando que o alarme soou por 31 segundos na corrida do 727 e cessou dois segundos antes do co-piloto dizer que haviam atingido a velocidade de rotação. Ainda de acordo com a fita, quatro segundos depois, ouviu-se o "stick shaker". Os destroços mostraram que os trens de pouso foram arrancados pelo canal de drenagem, que ainda danificou a asa esquerda e a parte inferior da aeronave, que foi sendo destruída no caminho até a parada total do 727, perdendo inclusive a escada ventral, pedaços da asa direita, o motor 01, parte da fuselagem traseira e o estabilizador vertical.

Principal atenção foi dada aos itens que poderiam ter feito o alarme soar na cabine. A porta do APU estava realmente fechada e travada na decolagem, os freios de velocidade também não era problema, pois não estava aplicado. As evidências também mostravam que o estabilizador estava ajustado corretamente, nos limites aceitáveis utilizados para decolagem, mas os flaps estavam a dois graus, por várias evidências. Dois outros incidentes iguais, com o alarme disparando pelo ajuste dos flaps em dois graus já haviam sido registrados em Denver, um com 727 da Frontier e outro com um avião da própria United.

As consclusões doram que o avião e a tripulação não tiveram problemas que os incapacitasse, as condições atmosféricas não participaram da cadeia de eventos que levaram a queda do 727, que os flaps estavam na posição 2 (mas não foi possível se determinar quando os flaps foram colocados nesta posição), que em função do ajuste errado dos flaps, fora dos limites de decolagem, o alarme soou, que os tripulantes não foram capazes de determinar o motivo do alarme, que o manual da empresa deveria instruir os pilotos para abortar a decolagem se o alarme soasse antes de V1, que o "stick shaker" acionou-se mostrando que o 727 estava prestes a estolar, que mesmo baixando o nariz o 727 não foi capaz de decolar, que a decisão do comandante de abortar a decolagem foi razoável em face das circunstâncias e que o principal motivo do acidente foi a incapacidade da tripulação em abortar a decolagem, mesmo após estar ciente de que estavam em uma decolagem insegura.

O FAA, após este acidente, recomendou que os manuais do 727 fossem alterados para que as tripulações abortem a decolagem quando algum alarme soar nesta fase de operação e que nenhuma outra seja tentada antes de descoberto o motivo que levou ao acionamento do sistema pela primeira vez.

DADOS PRINCIPAIS


  • Data e hora:21.03.68 - 03h53
  • Lugar: Chicago - Estados Unidos
  • Empresa: United Air Lines
  • Vôo: UA9963 New York - Chicago - San Francisco
  • Aeronave: Boeing 727-22C
  • Número de Série: 19200
  • Prefixo: N7425U
  • Pessoas à bordo: 03 tripulantes + 00 passageiros = 03
  • Vítimas fatais: 00 tripulantes + 00 passageiros = 00



DADOS ADICIONAIS


Aeronave:

Total de horas de vôo: 2.208
Horas desde última revisão geral: 171.55
Motores: JT8D-1 (Seriais 649018, 653309 e 653421)

Tripulação:

Comandante: Victor S Hudson Jr, com 10.500 horas de vôo e 1.033 horas no 727
Co-piloto: Frederick D Coleman, com 1.280 horas de vôo e 135 horas no 727
Engenheiro: Donald N Jackleg, com 160 horas de vôo no 727

Cockpit Voice Recorder (CVR):

Transcrição das últimas conversas entre a tripulação do 727 da United Air Lines e a torre de controle do aeroporto de Chicago, além das conversas internas do cockpit.

Códigos usados:

CAM - Cockpit area microphone
RDO - Radio transmission from accident aircraft
-1 - Voice identified as Captain
-2 - Voice identified as First Officer
-3 - Voice identified as Flight Engineer
-? - Unidentifiable voice
TWR - Chicago-O'Hare Tower controller

Hora Fonte Conteúdo
0.00 TWR Seventy nine sixty three, turn left heading two seven zero, cleared for takeoff nine right.
0.05 RDO-2 Left two seven zero the heading, cleared for takeoff nine right, United seventy nine sixty three good night.
0.15 CAM-1 Final items.
0.16 CAM-3 Ignition
0.18 CAM-2 Flight
CAM-3 Anti-skid
0.20 CAM-2 Armed -- nose release
0.22 CAM-3 Oil cooler -- ground off, takeoff checklist complete
CAM-? *
0.46 CAM-? Okay its ***
0.49 CAM [Sound of pulsating warning horn begins]
0.51 CAM-2 Flaps, APU, flaps, speed brake, forward in the detent, flaps five to fifteen degrees, trim up, it's in the green band
CAM-? Oh, *** it
1.07 CAM-1 I have it
CAM-? (You going to get it?)
1.16 CAM-1 It must be the trim
CAM-2 No it's in the green band now
CAM-2 It can't be the trim
1.20 CAM [Sound of pulsating warning horn ceases]
1.22 CAM-2 Rotate
CAM-3 APU's (okay)
CAM-2 It's in the green band
1.26 CAM [Sound of stick shaker begins]
1.34 CAM [Sound of breakup begins]
1.45 End of recording
RELATÓRIO OFICIAL


O relatório final do NTSB sobre este acidente está disponível para download, no formato PDF, lido pelo software Acrobat Reader, que é freeware (se você não tem o Acrobat Reader, clique AQUI para baixá-lo gratuitamente da Adobe). O símbolo abaixo possui um link para o manual, nos servidores da Embry-Riddle Aeronautical University e se estiver indisponível, por favor, avise-nos.



Aircraft Accident Reports (AAR) - NTSB/AAR 69-1
(0.9Mb)




Fontes: Aviation Safety Network e AirDisaster.Com



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